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上饶市医疗保险基金市级统收统支工作 实施方案的通知

信息索引号 E00000/2020-02528 发文机关 上饶市人民政府办公室 文 号
主题分类 财政、金融、审计 组配分类 政策文件 成文日期 2020-11-13

饶府办字〔202063

 

上饶市人民政府办公室关于印发

上饶市医疗保险基金市级统收统支工作

实施方案的通知

 

各县(市、区)人民政府,上饶经济技术开发区、三清山风景名胜区、上饶高铁经济试验区管委会,各有关单位:

《上饶市医疗保险基金市级统收统支工作实施方案》已经市政府第66次常务会审定,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

上饶市人民政府办公室

20201111

(此件主动公开)

上饶市医疗保险基金市级统收统支工作

 

为全面做实我市医疗保险基金市级统筹,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔20205)、《江西省人民政府办公厅转发省医保局等部门关于推进医疗保险基金市级统收统支工作意见的通知》(赣府厅字〔202038号)和《江西省医疗保障局关于做好医疗保险基金市级统收统支工作的通知》(赣医保发〔202010号)等文件精神,现结合我市实际,制定本实施方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求,强化医疗保险基金管理,提高医疗保险基金的使用效率和抗风险能力,让人民群众有更多的获得感、幸福感、安全感。

202111日起,在全市范围内实行城镇职工医疗保险(包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、生育保险)和城乡居民医疗保险(包括基本医疗保险、大病保险)基金市级统收统支,基金由市级集中统一管理。建立覆盖范围统一、筹资政策统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一的医疗保险市级统筹制度。探索推进市县两级医疗保障部门垂直管理,逐步将市本级经办管理的参保单位,按照属地原则下放到县(市、区)经办管理。

  二、基本原则

  (一)政府主导。把医疗保险基金市级统筹纳入政府全局工作,统筹安排、合理规划、精心组织、积极推进。加强绩效考核,强化市级统筹工作的系统性、整体性、协同性。

(二)权责清晰。严格落实国家医疗保障待遇清单制度,规范管理服务层级。市级负责制定具体政策标准和实施细则,统筹基金管理,严格风险管控;县级承担属地管理和具体经办职责。

(三)风险共济。实行医疗保险基金集中统一管理、统筹调度使用,合理均衡市县之间的基金负担,提高基金整体抗风险能力。

(四)激励约束。建立事权与支出责任相匹配的激励约束机制,明确市县两级基金征缴和支付管理的主体责任,保障工作经费,充分调动各县(市、区)政府(含三清山管委会,下同)基金管理的积极性和主动性。

三、主要任务

(一)基金统收

深入实施全民参保计划,确保年度征缴预算计划按时完成。全市城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险等各项医疗保险费收入由市、县(市、区)税务部门根据属地原则负责征收。预算级次设置为市级,属地入库。人行上饶市中心支行按月将入库资金划转到市财政局基金待划转专户,市财政局再按险种将资金拨入市级财政专户。各级财政对城乡居民医疗保险、关破改及困难企业职工医疗保险的参保补助办法和负担比例,仍按现行规定执行。中央、省、市财政对城乡居民医疗保险、关破改及困难企业职工医疗保险等补助资金直接划入市级财政专户。各县(市、区)财政负担的城乡居民医疗保险、关破改及困难企业职工医疗保险等补助资金应于当年71日之前按规定将资金拨入市级财政专户。

  • 基金统支

全市医疗保险基金实行用款计划预算管理。根据年度预算按季申请、按月拨付、按年结算原则。市医保经办机构负责依据本年度预算安排,按季向市医疗保障、财政部门提交用款计划申请,经审核后由市财政部门将款项按月拨付给市医保经办机构,再由市医保经办机构拨付给各县(市、区)医保经办机构。年度终了后,市医疗保障、财政部门和经办机构与县(市、区)及时结算。为确保医疗保险待遇按时足额支付,2021年首次医保基金周转金按各地上年基金支出月平均数的2倍预拨周转金。

  • 基金结余上收

各县(市、区)于20201231日前将医疗保险基金滚存结余(含财政专户、收入户、支出户)全部转入市级财政专户。对县(市、区)历年欠缴的医疗保险费和财政历年未负担到位的资金,由同级人民政府补齐,原则上应于202011月底前划入县(市、区)基金财政专户。对县(市、区)20201231日前发生的医疗保险基金应付未付的市内一卡通、异地就医、本地定点医药机构等医疗费用,由各县(市、区)医疗保险基金支付,医疗保险基金(含累计结余基金)不足以支付的,由各县(市、区)人民政府清偿解决。对县(市、区)基金财政专户中尚未到期的定期存款,应由县(市、区)财政部门书面向市财政部门报告,协议期满后要按期及时收回本息,并于5个工作日内将本息全额转入市级财政专户。此方案下发之日起,各县(市、区)财政部门不得再与银行等金融部门签订医保基金定期存款协议。

  • 基金结余确认

市审计局将对各县(市、区)201711日至20201231日期间的城镇职工基本医疗保险基金(含大病保险费、生育保险费、补充医疗保险费)和城乡居民基本医疗保险基金(含大病保险费)收入、支出、累计结余、拖欠定点医药机构费用、历年欠缴的医疗保险费和财政历年未负担到位的资金等进行审计,并出具审计报告。市医疗保障、财政部门将根据审计情况提出处理意见,报市政府同意后实施。

四、工作责任

为确保全市医保基金可持续、稳健运行,市级统收统支工作采取分步实施、风险共担的推进方式。垂直管理前,采用统收统支下的分级经办、分县核算、分级管理基金运行模式。垂直管理后,实行统收统支下的市级统一管理、一体化经办模式,合理划分市县两级基金管理职责。

  (一)明确基金征缴工作责任

各县(市、区)人民政府承担本行政区域内医保参保和基金筹集主体责任,落实完成任务指标。各级医疗保障部门负责医保参保登记,各级税务部门负责医疗保险费的征缴。建立税务、医保、财政、人行等部门共同参与的信息共享和工作协调机制,加强经办服务,做到应保尽保、应收尽收。

(二)明确基金监管工作责任

各地要按照属地原则加强基金监管,做好统计监测,跟踪分析基金运行情况。采取切实有效措施,管控运行风险,确保辖区内医保基金收支中长期平衡,专款专用,不得用于平衡财政预算。依法严厉查处医保领域违法违规行为,确保医保基金可持续稳健运行。

各医疗保障部门要创新监管方式,采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式加强对经办机构、定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等进行监督检查。各医保经办机构依照协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查审核,对定点医药机构违约行为进行处理,需要给予行政处罚的,移交同级医疗保障行政部门。

(三)明确基金缺口分担责任

实行医疗保险基金统收统支后,市医疗保障局、市财政局要强化基金预决算管理。按照基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担的原则,建立权利与义务相对应、事权与支出责任相适应、激励与约束相结合的市、县两级责任分担机制。

统收统支前各县(市、区)已上解的城镇职工和城乡居民风险调剂金转为全市医保统筹基金,用于统筹支出。

根据基金缺口形成原因,分为政策性缺口和非政策性缺口。对当年基金收入因政策性降低缴费基数和比例、提高医疗保障范围和待遇标准等原因形成的政策性基金缺口,由全市医保统筹基金承担;对未完成当年基金征缴任务的、当地财政应补未补形成的非政策性基金缺口由同级政府安排资金补足;对当年本地就医、异地就医、慢性病、门诊统筹等基金支出因管理原因形成的其他非政策性基金支出缺口,由各县(市、区)人民政府和全市医保统筹基金按比例分别承担。

实行统收统支后,各医疗保障部门原则上应将年度统筹基金累计结余控制在6-9个月平均支付水平。县(市、区)年度统筹基金累计结余可支付月数超过6个月的,可抵扣县(市、区)政府应承担的当年因管理原因形成的其他非政策性基金支出缺口;可支付月数低于6个月的,将被市医疗保障局、市财政局列入基金风险重点监测县。具体基金管理办法由市医疗保障局会同有关部门另行制定。

(四)明确奖惩措施落实工作责任

围绕参保登记覆盖率、基金征缴完成率、基金预算执行、控费管理等重点内容,建立基金管理绩效考评机制对当期征收任务完成排名垫底靠后的、辖区内发生严重欺诈骗保事件或事件处置不到位的、市级以上基金监督检查整改要求执行不力的、监管不到位造成基金严重收不抵支的,将对其函询、督查和约谈,涉及违规违纪违法的,移交相关部门处理。

五、政策调整

实行统收统支后,按照省医疗保障局、省财政厅《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(赣医保发〔20199号)文件精神,要求实行个人(家庭)账户的,应于2020年底前取消,向门诊统筹平稳过渡,从20211月开始,城乡居民基本医疗保险不再设立个人(家庭)账户,原个人(家庭)账户资金可继续使用,相关政策调整如下:

(一)做实门诊统筹。普遍开展并不断完善门诊统筹制度,依托基层医疗机构保障常见病和多发病门诊医疗费用。从2021年开始,从城乡居民个人缴费中划转120元,其中50元为长期护理保险个人缴费,70元用于门诊统筹基金,以后随着保障范围和水平的提高以及门诊统筹收支情况适时调整。因地制宜,探索门诊统筹以乡镇(街道)为单位按人头总额包干和门诊留观按床日支付办法。

(二)城乡居民大病保险费征缴及调节机制。城乡居民大病保险费筹资从基金中划转,划转比例为城乡居民总筹资标准的10%左右。同时建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余,需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时,由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊,具体分摊比例在保险合同中约定。

六、保障措施

  (一)实现政策待遇水平统一。实施全民参保登记计划,按照平稳有序的原则,在全市范围内统一医疗保险参保范围、参保对象、筹资标准,统一保障待遇水平,增强制度公平性和协调性。

  (二)实现两定协议管理统一。统一确定定点医药机构,执行统一的定点资格准入、退出和服务协议管理标准,促进医药卫生资源互补共享,推动定点医药机构加强管理、提高质量和改善服务。定点医药机构的协议签订和监督管理实行属地管理。

  (三)实现一体化管理服务。按照“基金上收,服务下沉的要求,建立管理服务一体化的市、县两级分工协作的管理服务体制,合理划分两级医疗保障部门的职责,统一规范统筹区内医疗保险管理服务。

(四)实现基金管理统一。医疗保险基金实行市级统收统支。按照“以收定支、收支平衡、略有结余原则,不得编制赤字预算。制定全市总额管理控制办法,统一组织各县(市、区)医疗保障、财政、税务等部门编制全市基金预决算。各级医保经办机构严格按照批复预算执行,基金预算不得随意调整,遇特殊情况确需调整的,应按预算调整程序报批后执行。各级财政部门和医疗保障部门应加强基金运行监控,发现问题及时处置。

  (五)实现信息系统统一。按照国家医保局和省医保局的统一部署,建立完善涵盖参保登记、基金征缴、医疗保险待遇支付、基金结算、智能监控等内容在内的医疗保障信息平台,推进全市范围内统一联网、直接结算,确保数据可交换、可监控,支持基金市级统收统支的各项经办服务管理工作,实现业务财务一体化。

  七、工作要求

  (一)加强组织协调。实行医疗保险基金市级统收统支是完善医疗保障制度建设的重要内容,关系到医疗保险制度的公平可持续发展。各县(市、区)人民政府、各相关部门要切实提高政治站位,牢固树立四个意识,按照党中央、国务院的决策部署和省委、省政府的统一要求,充分认识推行医疗保障市级统筹工作的重要性、紧迫性和艰巨性,高度重视,抓好落实。市政府成立市医疗保险基金市级统收统支工作领导小组(具体名单见附件),统筹推进全市医疗保险基金市级统收统支工作。

(二)强化责任分工。各相关部门必须统一思想,提高认识,各司其职,密切配合,加大工作力度,稳妥推进医疗保险基金市级统收统支工作。市医疗保障、财政、税务、人行上饶市中心支行负责确定目标任务、统收统支路径、按责任分工抓好工作落实。

市医疗保障部门牵头负责医疗保险基金市级统收统支相关工作的组织实施,督导各县(市、区)落实责任,按期完成;负责制定全市统一的定点医药机构服务协议管理办法,指导各县(市、区)做好定点医药机构的协议管理工作;负责制定全市医疗保险基金安全运行及基金监管工作方案,配合财政部门做好医疗保险基金预决算编制相关工作;加强对县级经办业务的指导和监督,提升经办服务水平;县(市、区)医疗保障部门牵头负责按统一的进度安排推进实施到位,负责做好具体管理服务工作

市、县(市、区)审计部门负责对基本医疗保险基金运行情况进行审计监督。

市、县(市、区)财政部门负责按规定落实财政应负担资金并按规定拨付到位,加强医疗保险基金预算管理,与有关部门共同做好基金监管工作,确保基金安全完整。

市、县(市、区)税务部门负责按属地原则按规定将医疗保险费征收到位,实现属地缴库,配合编制医疗保险基金年度预算收支草案。

人行上饶市中心支行和各县支行国库部门负责医疗保险费的收纳入库,并根据同级财政部门出具的电子划款指令或纸质划款凭证将医疗保险基金划入市级财政专户。

各医疗保障部门、财政部门、税务部门、人行国库(含商业银行代理支库),按各自职责,比照社会保险费对账要求开展医疗保险费的对账工作。

建立市级统筹统收统支工作联席会议机制,由市医疗保障部门牵头,财政、税务、人行、审计等有关部门参加,各县(市、区)政府为成员。通过联席会议加强市、县两级沟通,制定工作对策措施,检查、指导、协调、督促解决工作重大问题。

(三)加强经办能力建设。各地要加强医保经办服务能力建设,确保必要的专业人员队伍和工作经费。可通过政府购买服务的方式进一步充实经办力量,提升服务水平。县(市、区)以当地上年度城乡居民参保人数为基数,由同级财政按照参保人数每人每年1-3元安排医保经办机构专项工作经费;城镇职工医保专项工作经费按原渠道安排工作经费。各地工作经费原则上不得低于原标准。

  四)加强宣传引导。医疗保险基金市级统收统支工作是一项重大的民生工程,各地要注重宣传医疗保险基金市级统收统支管理可以提高医疗保险基金的使用效率,增强基金抗风险能力,更宏观地调控基金收支余缺,更有力地保障参保人员的合法权益,为基金市级统收统支的平稳实施营造良好的舆论氛围。要及时总结和宣传推广好的经验做法,引导医疗保险基金市级统收统支工作顺利推进。

 

附件:上饶市医疗保险基金市级统收统支工作领导小组成员名单

 


附件

 

上饶市医疗保险基金市级统收统支工作

领导小组成员名单

 

组  长:廖其志   市委常委、常务副市长

副组长:(空缺)  市政府副秘书长

付荣鹏   市医疗保障局局长

           (空缺)  市财政局局长

         宋智江   国家税务总局上饶市税务局局长

            邓建军   中国人民银行上饶市中心支行行长

朱建业   市审计局局长

成  员:叶文华   信州区人民政府区长

        何党生   广信区人民政府区长

 郑华森   广丰区人民政府区长

        徐树斌   玉山县人民政府县长

        潘     横峰县人民政府县长

        陈     弋阳县人民政府县长

       (空缺)  铅山县人民政府县长

        杨秀福   德兴市人民政府市长

吴云飞   婺源县人民政府县长

毛     万年县人民政府县长

江忠汉   余干县人民政府县长

胡     鄱阳县人民政府县长

吴     三清山风景名胜区管委会主任

周华兵   上饶高铁经济试验区管委会主任

洪     上饶经济技术开发区党工委副书记

领导小组下设办公室,办公室设在市医疗保障局,由市医疗保障局局长付荣鹏同志兼任办公室主任,办公室成员由市医疗保障局、市财政局、市税务局、人行上饶市中心支行、市审计局等部门分管领导组成,具体负责推进医疗保险基金市级统收统支的日常工作。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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